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(From a
letter sent to their clients by a Miami, FL
attorneys' office.) The ranking Democrat and Republican on the House of Representatives' Ways and Means Committee have introduced a bill, entitled Tax Law Simplification and Improvement Act of 1983. The Department of the Treasury has expressed general support of the proposed changes which would be implemented by this bill. Of critical importance to our foreign clients is Section 501 of the bill, which sets out specific tests for determining whether an alien is a resident or nonresident for income tax purposes... TARGET TEXT: LATIN AMERICAN SPANISH / TEXTO DE DESTINO: ESPAÑOL IBEROAMERICANO
Los congresistas republicanos y demócratas de más alto rango presentes en la Comisión de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos han presentado un proyecto de ley intitulado Decreto de 1983 sobre la Simplificación y Reforma de la Ley de Impuestos. La Secretaría de Hacienda ya ha expresado su apoyo en general a los cambios propuestos que se llevarían a cabo gracias a este decreto. Una de las secciones del mismo que revierte mayor importancia para nuestros clientes extranjeros es la Sección 501, la cual establece una serie de pruebas para determinar si un extranjero es o no residente regular de los Estados Unidos de acuerdo a los criterios existentes a fin del pago de impuestos... SOURCE TEXT: LATIN-AMERICAN SPANISH /TEXTO DE ORIGEN: ESPAÑOL IBEROAMERICANO
EN
NOMBRE DE LA REPÚBLICA DE NICARAGUA, LA
SALA DE LO CIVIL DE LA CORTE DE APELACIONES DE
MASAYA,
TARGET TEXT: AMERICAN ENGLISH / TEXTO DE
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MEDICAL TRANSLATION / TRADUCCIÓN
MÉDICA
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PSYCHIATRIC AND PSYCHOLOGICAL EVALUATION
(Note of the Translator: People's names and geographical locations have been changed for confidentiality purposes)
Patient's Name: AAAAAAA
Patient's Age:
Date of Birth:
Marital Status: Single
Place of Evaluation:
Dates of Evaluation: May 15, 1986; January 17 and 18, 1988; and February 7 and 8, 1988
REASON FOR REFERRAL:
AAAAAAA LLLLLL was seen for a complete psychiatric and psychological evaluation to assess and determine his current cognitive, neuropsychological, emotional, and personality functioning. Furthermore, this evaluation also consisted of determining his overall psychological functioning and mental state prior to and during the unfortunate event that occurred on May 5, 1986.
AAAAAAA was evaluated on May 15, 1986 by Doctor , on January 17 and 18, 1988 by Doctor Pierre Laboulangerie, and on February 7 and 8, 1988 by Doctors Jean Lacharcuterie and Pierre Laboulangerie. The patient was incarcerated on May 7th of 1986 after being involved in the kidnapping and homicide of his 12-year-old cousin, DDDDDD CCCCC. It should be noted that after his initial evaluation, Doctor continued to see on a weekly basis for individual psychotherapy and to monitor his mental and emotional status.
HISTORY OF PRESENT ILLNESS:
The events that occurred from December of 1985 until the period of incarceration will be presented in detail given the fact that they pertain directly to the mental and emotional status of this patient.
H.I. was functioning in a normal fashion until the end of December, 1985. At that time he became tangentially, but as it turned out, destructively involved with the husband of the Somali Embassador to Nigeria, Mr. N.Y. Within the context of being terrorized and witnessing, experiencing, and being subjected to a multitude of extremely traumatic events, H.I. suffered severe psychological trauma.
H.I. reported that the first of this sequence of events occurred on December 30, 1985 when he was 18 years old. During a party at the Cultural House of the Somali Embassy, which was organized by H.I., a schoolmate, and GGGGGG , who was the youngest son of Mr. ? and H.I.'s former high school classmate, the patient witnessed Mr. , "a large, corpulent, muscular man with big rings on his fingers," anally raping a young man "in his late teens or early 20's." He stated that he kept it secret in order to obtain the "trust and confidence" of this powerful man, and to "have leverage on him."
During the end of January and the beginning of February of 1986, H.I. engaged in what seemed to be "fantasy conversations" with GGGGGG Wilson. During this time, the patient expressed his willingness to participate in criminal activities with his friend's family. The patient stated that he had observed that "they were very wealthy, drove nice cars, had a huge home, and seemed to have a lot of money, and I became greedy." During the first or second week of March, H.I. agreed to accompany Mr. ? , his eldest son, and an unknown man wearing a "military uniform" to transport what he was told to be cocaine during an alleged drug trafficking operation, during which his involvement was limited to that of a fearful and inactive fellow traveler. He was promised sixty thousand pesos, or approximately four thousand dollars for being an observant. During that same week, he was invited to go to Mr. ?'s country home for target practice. When he arrived with GGGGGG , the patient witnessed an argument between Mr. ? and a young man. The latter was arguing with Mr. ? and told him, "You don't want your son to know that you are a queer." At that point, Mr. ? took out a gun and shot the young man. The patient stated that he went into a state of "shock" and disbelief, and began functioning in "robotic" manner. He stated that he felt "numb" and "could not feel." H.I. was then ordered to assist in placing the body in the trunk of GGGGGG's car and transporting it to a freezer at the Cultural House of the Somali Embassy. The patient recalled feeling "crazy" because "everyone was acting so normally in such an abnormal situation." Later during the same week, the patient was summoned by Mr. ? to a motel to collect the money for his involvement in the cocaine incident, which was for accompanying these individuals since he had no experience in these matters. When he arrived at the motel, he found Mr. ? and an unknown man. Mr. then took out his gun, pointed it to head, and forced him to take off his pants to rape him anally. The patient recalls that he struggled, and Mr. told him to get on his knees and perform fellatio on him, as the other man videotaped the event. H.I. recalls feeling horrified, physically sick, and nauseous, and was sure that he was going to die. After this event, Mr. ? and his son harassed H.I. with numerous phone calls and unexpected visits from GGGGGG "for no apparent reason."
During this critical period in March, H.I.'s parents were out of the country at a broker's convention in Lesotho. Upon their return to Nigeria, his parents were dedicated to his sister's participation in the National Spelling Contest. Therefore, H.I. lacked the usual attention and support from his parents because they were either away from their home, and focused on the child that appeared to require their concentrated dedication at the time.
From the time of witnessing the murder, but particularly after the sexual assault, H.I. experienced uncontrollable and profound feelings of terror, accompanied by flashbacks and nightmares of the sexual abuse and murder. H.I. admitted to wanting to kill Mr. ? but was very afraid of him and his "powers." The patient then began to contemplate suicidal thoughts, and it was during this period of time that he began to experience the abrupt onset of initial and terminal insomnia, frequent awakening during the night in a cold sweat, palpitations, racing thoughts, lethargy, anhedonia, hypomania, fluctuations in mood, hypervigilance, and ideas of reference. His mental and emotional state was characterized by withdrawal from others, obsessive and intrusive thoughts that "others could read my mind and know what I was thinking, particularly ." After his incarceration, he saw Mr. on television and felt " his evil eyes as if he was looking at me and saying I'm going to get you." The patient's break from reality was also precipitated by numerous threats that he and his family would be killed if he did not follow orders in an exact fashion. The patient also began to experience delusions of grandeur in which he felt invincible and incredibly powerful. However, it should be noted that he continued to experience the aforementioned symptoms at the same time that he was undergoing the delusions of grandeur. The patient's state of terror, constant acute anxiety, agitation, and psychotic episode were coupled with beliefs that he could not break the "contract" that he had with this organization or he and his family would be killed, and that he had to follow orders as instructed.
The week following the sexual assault, H.I. arranged to meet a girl at the Rockomania discotheque. He asked a friend to accompany him, and the friend informed H.I. that GGGGGG also wanted to go. Although the patient wanted to disengage from this family and have nothing to do with them, he was afraid to say no. In fact, the patient had reached a point where he felt that he was unable to refuse any requests of the P family. At the disco, GGGGGG became intoxicated and informed him that he was going outside to fight. H.I. saw that GGGGGG was pushed to the ground and, in the confusion, he kicked GGGGGG in the mouth, which resulted in 17 stitches and the loss of two of his teeth. The patient reported that he was going to help GGGGGG while the latter was on the ground. However, as he approached him, he felt a wave of uncontrollable rage and did not realize that he was lifting his foot to kick GGGGGG. He recalled that he had images of Mr. ? forcing him sexually and experienced vivid images of the gun, the man's penis, and the actual act of fellatio. These images were intruding into H.I.'s mind as he was hurting GGGGGG. After the incident, Mr. ? pursued the young man who was supposed to have fought with his son, and threatened him with a gun in broad daylight on a university campus. Mr. then visited H.I. at his father's office and told him that he was a "queer who did not know how to suck." H.I. began to believe that Mr. knew he had been the aggressor, which exacerbated his paranoia that he could "read my thoughts even though he is not present."
During this same month, while the harassment continued, H.I. felt worthless, his self-esteem was very low, and he began to doubt his sexual orientation, which is not an uncommon experience for individuals who have been sexually abused. His symptoms persisted and in April, the patient went to Niamey to be with prostitutes and to "prove" his manhood. During the last week of April, the patient was approached by GGGGGG and told that his father had a "deal for him." H.I. was asked to deliver his cousin, DDDDDD EEEEEE CCCCC to Mr. FFFFFF. The patient refused. After being told that Mr. FFFFFF would be notified, H.I. felt that he could not refuse - he was unable to say no to anything that Mr. FFFFFF requested. Two days before the event, the patient reported the following:
"GGGGGG came to my home. We talked in his car. He gave me a box. I hadn't agreed to anything. The box had 3 pages of instructions, a beeper, and a walkie-talkie. The instructions stated that I was completely responsible if anything went wrong. I knew I had no way out. I did not think I could refuse. I was terrified at the time. My thoughts were jumping around from one thing to another and I couldn't control them. I felt that I was out of control. He did not offer me money. There was no deal, it was an order. At that point I did not care about money, power, or myself. I did not think that anything would go wrong and that my cousin would be hurt. At no time did I think he would get hurt. It was not a rational thing. I went to his house and everyone saw me leaving with him. All I could think was why is this happening to me. Nothing will go wrong. I was told that I would be responsible if anything went wrong, but I knew that he wouldn't get hurt. I never thought that they would order me to do it. I never thought that they would order me to kill him. I was very afraid that they would kill me and my family, as they had threatened to do so."
On May 5th of 1986, H.I. went to his cousin's house and left with him. He had been instructed to pick up a former classmate by the name of XXXXX, and go to an area close to Mr. FFFFFF' country home, tie up the boy, and call Mr. FFFFFF. The boy was tied and placed in the trunk of the car and Mr. FFFFFF was called. The latter instructed H.I. to meet him in a place by a road to deliver the child, and if he received the code of 666 on the beeper, he was to kill the boy. The following is the patient's recount of the events. The patient was carefully queried about his thoughts and feelings during the entire ordeal. It should be noted that this was extremely difficult for the patient to discuss, and he displayed intense anguish during this recount, as well as when he was carefully questioned about being sexually abused. This recount was not narrated as described, but was a product of responses to numerous questions as we conducted an inquiry of the patient's mental state before, during, and after the homicide.
"We were in the car on the way to the designated place where we were to meet Peter FFFFFF. Then it happened. The beeper went off with the code 666. At that point I was not thinking. I was very confused, scared, nervous. We went to the back of the car and opened the trunk. I kept getting three images in my mind. Just like when I kicked GGGGGG. I felt a force that pushed me from behind. I kept seeing over and over and over when FFFFFF abused me. I saw when he put the gun on my head and forced me to..... I couldn't say no to him. I can't say no to him. I saw when he went to the office and said you are a little queer who doesn't know how to suck. I kept seeing him when we had just driven by his country home and he was standing there. I felt so scared. I couldn't say no. I felt a force beyond my control. The images kept coming over and over and over. I.... I.... I.... I went blank. I did not feel anything. I did not know how to kill him. I cut him in the back. John then held him and told me, cut his throat and I'll kill the next one. I kept feeling this force behind me, like a wall that would push me. My mind was jumping from one idea to another and I couldn't stop them. It's something that comes and goes. I would think this is wrong, and then the images would come back. FFFFFF forced me in the images. Ever since he abused me I wanted to kill FFFFFF. But I couldn't, I can't. I fear him. I can see his face, even now if I look at that wall. I see a picture of him right there on the wall. I felt so much rage. For a time I thought I was doing something to ??? . I couldn't stop the knife, I couldn't, I couldn't.... Sometimes I wake up and I feel like FFFFFF is here. I have to make sure that he isn't. I felt so much rage when I kicked GGGGGG and then when I was with the knife hurting my cousin. Each time I picked up the knife, I saw the images. I didn't know who I was killing. I did not know who I was or that the boy was my cousin. After I was here one or two weeks I saw FFFFFF on television. He was looking at the reporters the same way he looked at me and when I went to his country house. On television he had a penetrating look and was saying to me I'm going to get you. I knew that he was saying that with his eyes."
After the event, the patient continued in an agitated, hypomanic, and psychotic state, and with the delusion that he was invincible and omnipotent. During his incarceration, he has continued experiencing symptoms of a post-traumatic stress disorder, characterized by flashbacks of the violent episodes, and of Mr. FFFFFF' face and penis. In addition, he is also experiencing nightmares, frequent awakening during the night, acute anxiety and agitation, initial insomnia, and ideas of reference that Mr. FFFFFF can "read my thoughts and I can still see his face and feel his presence."
PAST MEDICAL HISTORY:
Information regarding the patient's medical history was obtained from CCCCCCCCC and from an interview with his parents. According to these sources, the patient's past and present medical history is unremarkable. There is no history of major medical illnesses, hospitalizations, head injury, loss of consciousness, epileptic seizures and/or convulsions, or metabolic disorders. There is also no history of alcohol abuse or any use or abuse of illegal substances.
PAST PSYCHIATRIC HISTORY:
According to the above-mentioned sources, there is no history of psychiatric illness in the patient's life or in any of his family members. There is no history of a conduct disorder or any prior legal involvement.
PSYCHOSOCIAL HISTORY:
Historical information was obtained from interviews with the patient, the patient's family, academic records, and from studying documents pertaining to the case.
Psychosocial history reveals that CCCCCCCCC AAAAAAA LLLLLL was born in Lagos, Nigeria at St. James' Maternity Hospital. His birth and developmental milestones were within normal limits, and there is no history of significant medical, psychological or psychiatric problems throughout his childhood and adolescence. A mild phase of separation anxiety was reported with the onset of pre-kindergarten until the age of seven. The patient attended elementary and high school at St. Luke's school for boys. Reportedly, he had friends and experienced no difficulties in the socialization process. His grades, academic performance, and conduct were within normal limits. Examination of his school grades since 1992, and review of his academic college transcripts revealed average to above-average grades, and no evidence of conduct difficulties or any behavioral disturbances that could be considered abnormal or problematic. There is no history of a conduct disorder or significant violations of norms during his developmental years. He appeared to develop well, and completed the appropriate tasks within the expected time limits. There is no history of sexual and/or physical abuse in this young man's childhood. Since the eighth grade, the patient worked in various jobs commensurate with his age, e.g., packaging in a supermarket, etc.
After graduating from St. James', the patient attended college at the Lagos State University, and completed three semesters in Business Administration until the time of his arrest. The patient is currently enrolled at Niamey Lutheran University and has completed his sixth correspondence course during his year-and-a-half period of incarceration.
The patient has an 18-year-old sister, YYYYYY RRRRRR AAAAAAA ZZZZZZ, who is currently attending the City University of New York in New York City. She is described as being an outstanding student, and has received multiple academic awards. CCCCCCCCC reported an excellent relationship with her. The patient's father, AAAAAAA, is a successful and highly respected businessman in the insurance field in Nigeria. His mother, AAAAAAA, raised CCCCCCCCC and his sister ZZZZZZZ until they were 12 and 10 years old, respectively. She then went to work with her husband, who opened his own insurance business. CCCCCCCCC's parents' marriage has been very stable, and the family is well-known, respected, and appreciated in the community.
The reaction and subsequent behavior of CCCCCCCCC's family has been noteworthy. Their initial reaction was of profound shock, disbelief, and sadness. Not only had they lost a beloved nephew of whom they were extremely fond and cared about very deeply, but when they learned that their son had been responsible they were devastated and shattered. Since CCCCCCCCC's arrest, his family has not abandoned him. On the contrary, they have been extremely involved in his rehabilitation, as evidenced by their visits to him on every visiting day, providing him 100 books pertaining to the salvation of his soul and mind, arranging psychiatric treatment by a highly respected and well-known local psychiatrist, Dr. William RRRRRRRRRRRRR, arranging visits by Father X for spiritual guidance, multiple visits from Niamey by CCCCCCCCC's relatives, especially Doctors AAAAAAA and PPPPPP, who are the boy's uncles, and by offering constant support in a physical and emotional manner.
MENTAL STATUS EXAMINATION:
The patient was initially examined on May 15, 1986. He was alert and oriented in three spheres. Although CCCCCCCCC denied positive psychotic signs, he exhibited an intense degree of anxiety, guardedness and suspiciousness. Upon initial approach, it was difficult for CCCCCCCCC to sustain eye contact, and he seemed aloof, distant, and overwhelmed by internal processes, bewildered, and extremely terrified to the extent of seeming disconnected from the environment and others. His level of distrust and sense of imminent threat had reached paranoid and delusional proportions. He exhibited marked constriction of affect and emotional withdrawal.
Examination of the patient on January 17 and 18, 1988 revealed that CCCCCCCCC AAAAAAA LLLLLL is a 20-year-old, black, Nigerian male who appears his chronological age. He was interviewed for a total of 12 hours, which included the administration of a full battery of psychological tests (Tests administered and test findings to follow). The patient was seen in his cell at St. Paul's Correctional Institute in Niamey. His cell is quite small and was previously a bathroom that was converted into "living quarters" in order to ensure an isolated and restricted environment for the patient's safety. He has been confined since May 5, 1986. On the walls, there are numerous family pictures, sheets of paper with geometric figures and mathematical equations to prepare for tests, a map of the Roman Empire, a newspaper clipping honoring his paternal grandfather after the latter's demise, a copy of Rembrandt's "Prodigal Son," given to him by his father, and numerous textbooks, including a Bible, a dictionary, and various academic books pertaining to his education.
CCCCCCCCC is approximately 5 feet 10 inches tall, and of average build, although he underestimated his height by 2-3 inches. He was dressed in long shorts, a T-shirt, and tennis shoes. His manner and behavior was open, pleasant, attentive, and fully cooperative throughout the entire examination and over the course of both lengthy evaluation sessions. Although visibly and appropriately tired toward the end of the first day, he remained alert, cooperative, and diligent in all of the tasks that were required of him. His speech was intermittently loud and pressured, thus revealing a persistent anxious state. Movements of his hands and occasional restlessness were also evident and congruent with anxiety. His speech was coherent, spontaneous, and normal in production and delivery, although on one occasion, when describing the murder of the young man by Mr. FFFFFF, the patient became visibly distant, confused, non-coherent, and his verbalizations became very difficult to follow. This episode lasted several minutes, and was followed by a period of circumstantiality in his thinking process, which required redirection. He was able, after several minutes, to regroup and continue with that portion of the examination. When asked a question, CCCCCCCCC became pensive and then responded with an open and genuine attitude. At no time did he blame others or externalize the nature of his actions. He did, however, describe his state of mind as confused, numb, and disconnected from his movements and actions. This was also observed during the clinical interview.
From a cognitive perspective, the patient was fully alert and oriented in the three dimensions. On the Folstein Mini-Mental Status Examination, a global measure of cognitive functioning, he obtained a score of 29/30, only unable to recall the date, which is not uncommon among hospitalized and incarcerated individuals. His immediate, recent, and remote memory functions were intact, he was able to follow simple psychomotor commands, and there were no signs of aphasia, agnosia, apraxia, or anomia. His language functions were intact, except when flooded with painful affect. Although he was able to perform correctly on simple arithmetic problems, he did display mild to moderate concentration difficulties on this task. He seemed very unsure of his responses and verbally calculated and re-calculated in a rather obsessive fashion prior to offering a response. During this task he stated, "This produces a lot of anxiety. I feel anxious and I put a lot of pressure on myself. I don't trust my mind on these calculations." Consequently, his responses, although accurate, were quite delayed and with long pauses prior to responding. Overall, and based on superficial observation, his thought processes appeared intact with no evidence of a formal thought disorder, i.e., loose associations, flight of ideas, blocking, or neologisms. As noted, there were glimpses, however, of a thought process disturbance, as evidenced by confusion, incoherence, and circumstantiality. Evidence of the presence of a psychotic process will be elucidated in the Test Results section and based on projective test findings. The patient's thought content was primarily flexible, as he was able to shift from topic to topic. However, his thoughts appeared ruminative and moderately delusional as he described the "presence" of Mr. FFFFFF, and his ability to "know what I'm thinking." The flashback image of "evil eyes and face" were paranoid and delusional in nature, giving evidence to the presence of ideas of reference. Although CCCCCCCCC strongly considered suicide after being sexually molested, he denied suicidal ideation, intent, or plan at this time. After careful consideration of the events, the sexual abuse and resulting suicidality appeared to contribute to his psychotic break and delusional thinking. The patient also denies homicidal thoughts, wishes, intent, or plan. At this time, there is no evidence of a perceptual disturbance in the form of auditory, visual, tactile, olfactory, or gustatory hallucinations. His reality testing impairment appears to be confined to delusional thinking.
CCCCCCCCC's affect appeared constricted, with a limited range in affective expression. Nevertheless, it was appropriate to content and consistent with the topic at hand. For instance, when describing the most difficult incidents, e.g., the sexual abuse, the young man's violent death, and particularly the homicidal episode, his anguish became very visible in his facial expression; he placed his hands on his face; rested his elbows on his knees; stared at the floor; his face and neck became flushed and turned bright red; and he repeatedly verbalized, "Forgive me Lord." His mood denoted an overall dysphoria, with fluctuations between anxiety and sadness. During moments of profound sadness, his facial expression became forlorn and his speech was barely audible and monotonic. Gross examination of his judgment revealed the ability to distinguish right from wrong, and a strong, archaic, punitive superego (conscience) which appeared to be unrelenting and self-directed. He appeared to have adequate insight into the nature of his actions and his current psychological disturbance. That is, he seemed to understand the fact that he requires psychiatric treatment due to the nature of the traumas and incidents that have taken place in his life. Paranoid thinking and intrusive flashbacks, however, appear at times, to impair his ability to distinguish reality from fantasy.
PROCEDURES AND TESTS ADMINISTERED:
Clinical Interviews (Doctors J A, Pierre Laboulangerie, and Jean Lacharcuterie)
Folstein Mini-Mental Status Examination
Neuropsychological Screening Battery
Halstead-Reitan Aphasia Screening Test
Trails A and Trails B
Block Design
Digit Symbol
Wechsler Adult Intelligence Test - Revised
Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2
Beck Anxiety Inventory
Beck Depression Inventory
Clinician-Administered PTSD Scale for DSM IV
Projective Drawings
H-T-P
D-O-S
D-S
P-I-R
K-F-D
F-D
Rorschach Psychodiagnostique
Thematic Apperception Test
TEST RESULTS:
Cognitive and Intellectual Functioning:
As noted, gross cognitive examination on the Folstein Mini-Mental Status Examination yielded results that were within normal limits. CCCCCCCCC's Full Scale Intelligence Quotient (IQ) of 99 falls at the 47th percentile in comparison with others of his age, and places him in the Average classification. This IQ provides an assessment of general intelligence and of general occupational and scholastic aptitude. These results, however, underestimate his actual intellectual potential, and appear to have been affected by the patient's level of anxiety and post-traumatic emotional sequelae, which interfered with his ability to concentrate and mentally manipulate information. This cognitive decline is obtained by comparing his Vocabulary subtest scaled score of 14 ( 95th Percentile ), the single most sensitive measure of premorbid functioning on the WAIS-R, with his attention-concentration mean score of 8.6, which is a highly statistically significant difference and suggests cognitive deterioration. Furthermore, comparison of the verbal mean with the attention-concentration factor ( 12.6 and 8.6, respectively ) also revealed a statistically significant difference between the two scores, suggesting impaired concentration and overall cognitive impairment secondary to trauma.
CCCCCCCCC obtained a Verbal IQ of 103, which falls at the 58th percentile. This IQ provides an indication of his verbal abilities, information, and the ability to reason with words. However, four of the subtest scores differed significantly from his average verbal score. Therefore, this patient's Verbal IQ is an average of inconsistent performance, and may need to be so interpreted.
The patient's Performance IQ of 95 falls at the 34th percentile. This IQ contributes an understanding of his perceptual organization, the ability to employ visual images in thinking and to process visual material efficiently. None of the scores contributing to the Performance IQ differed significantly from CCCCCCCCC's average performance score. Therefore, the Performance IQ appears to be a good summary of his abilities in this area.
The relatively low scores on the Digit Span and Arithmetic subtests may be associated with distractibility, short attention or memory span, and poor concentration in comparison with other individuals of CCCCCCCCC's age and ability. These subtests are also very sensitive to emotional states and effects of trauma. The low scores on Similarities and Picture Completion, relative to his other scores, may be associated with a tendency toward concrete or other unusual thought patterns, a finding that is consistent with the results on projective tests and suggest the possibility of a thought disorder.
The patient's Comprehension score is significantly higher than his average verbal subtest score. This suggests relatively above-average ability to size up practical or social situations that require common-sense reasoning. Such scores imply the effective use of one's knowledge. Under severe stress, however, impairments in judgment and in the ability to reason may occur even though he has the capacity for adequate judgment and reasoning under normal conditions.
Comparison of subtest means revealed a significant difference in favor of verbal skills versus perceptual-analytic cognitive abilities, rendering this patient cognitively field-dependent. This cognitive style suggests personality tendencies such as susceptibility to dependence on other people for guidance and direction, and a tendency to need external structure and support. It should be noted that impulsivity and acting-out tendencies are inconsistent with this cognitive style.
Neuropsychological Functioning:
A neuropsychological screening test battery was administered, which yielded results within the normal range. CCCCCCCCC obtained an impairment index of 1.30, which is lower than the 1.55 cutoff score for suspected organic impairment. On the Aphasia Screening Test of the Halstead-Reitan Neuropsychological test battery, he obtained no errors or any evidence of construction apraxia, anomia, spelling apraxia, agraphia, letter and number agnosia and alexia, central dysarthria, auditory verbal agnosia, acalculia, ideo-kinetic apraxia, right-left disorientation, body agnosia, and/or visual, auditory, and tactile suppression.
On the trails A, however, the patient displayed mild visual-motoric speed impairment, which appeared to be a function of anxiety given that this was the first timed test of the battery, and his performance on the Digit Symbol and Trails B was within normal limits. His performance on the Trails B, the single-most sensitive instrument for the identification of organic impairment, was within normal limits. That is, he was able to appropriately shift cognitive sets and follow a more complex mental sequence. In summary, these results are consistent with the absence of organic impairment and provide no evidence for a neuropsychological dysfunction or compromise.
Emotional and Personality Functioning:
Results of objective and projective tests reveal the presence of psychopathology that is consistent with individuals who have experienced severe psychological trauma, namely, a severe affective disturbance and depressive condition, a reality testing impairment, limited and traumatized ego functions and weakness, impoverished self-worth and self-esteem, and phobic remnants of systematic abuse.
Results of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2 yielded valid findings based on the elevations of the validity scales. That is, this patient answered in a truthful manner, and with no evidence of either over reporting or under reporting psychopathology. There were elevations on two of the clinical scales that pertain to admission to antisocial acts, distrust for individuals in positions of authority, and paranoid features. The elevation on the paranoid clinical scale is consistent with the manifestation of psychotic behavior, the presence of a thought disorder, ideas of reference, and delusions of persecution. CCCCCCCCC also obtained a very low score on the mania scale, suggesting depression, lethargy, listlessness, and overall apathy. Furthermore, he obtained an abnormally low score on the ego strength supplementary scale, which is consistent with limited personal resources for coping with problems and stressors, and with low self-esteem. There is also evidence for being overwhelmed with affect, and having difficulty processing and expressing feelings in an outwardly fashion. There is also the presence of anger and aggression, which is not an uncommon finding among those who have been abused, manipulated, and exploited. It should be noted that CCCCCCCCC's profile is inconsistent with the typical profiles of antisocial personality disorders, and with individuals who have been incarcerated for premeditated homicide and/or sexual misconduct and offenses.
CCCCCCCCC was administered the Clinician Administered Post-Traumatic Stress Disorder Scale for DSM IV (CAPS-Dx). The CAPS-Dx is a structured interview with demonstrated psychometric properties, i.e., reliability and validity, and has achieved excellent diagnostic utility.
Results of the CAPS-Dx revealed that following the sexual assault he suffered in March, 1986 CCCCCCCCC experienced symptoms which met the diagnostic criteria for Post-Traumatic Stress Disorder, Chronic. These symptoms included: intrusive, highly distressing thoughts, images, and memories of the event; flashback episodes or reliving the experience; intense feelings of restlessness, nausea, vulnerability, anxiety, terror and rage in response to memories of the event; persistent avoidance of stimuli (people, places, activities, thoughts, and feelings) associated with the event; detachment or estrangement from other people (especially his family); and symptoms of hyperarousal, including racing thoughts, sleep difficulties, irritability, volatility, sensitivity to noise, and difficulty concentrating. Finally CCCCCCCCC experienced clinically significant distress and impairment in his functioning.
On the Beck Anxiety Inventory, the patient admits to moderate symptoms of psychological anxiety, but denies any of the physiological manifestations, which is inconsistent with clinical observations and the symptoms that he is currently experiencing, namely, flashbacks, insomnia, nightmares, and perceptual disturbances. Similarly, he obtained a depression score in the mild range of depressive disorders and failed to endorse items on the MMPI-2 that pertained to depression. This, however, is consistent with the fact that he appears to be disconnected from his affective state and is unable to recognize his current affective disturbance, particularly due to the fact that there are numerous findings on the projective tests of a severe depression, and also due to the fact that the MMPI-2 suggests a dysthymic disorder as one of the possible diagnoses based on the results.
Clinical interpretations of the Rorschach Psychodiagnostique were obtained utilizing the Exner system and based on the statistical analysis of this protocol. Findings on the Rorschach Psychodiagnostique reveal the presence of a major affective disorder and a reality testing compromise manifested by distortions of reality and the potential for a psychotic break. The most significant finding on this portion of the examination is the fact that CCCCCCCCC obtained an F+% of 32, which is highly significant as to the potential for losing contact with reality and becoming psychotic, particularly under severe stress and/or under affect-laden conditions. That is, his score is significantly lower than the expected F+% of 70 or higher for perceptions to fall within the normal range in order to have the ability to function within reality and not be prone to become delusional and psychotic.
This protocol is also consistent with individuals who have been severely abused due to the unequivocal evidence of very low self-esteem; serious difficulty modulating affect; emotions dominating the ability to think, process, and reason in a normal fashion; the tendency to avoid emotional stimuli and, as a result, become socially constrained or isolated; the tendency to be more negativistic or oppositional toward the environment than most people; confusion about feeling both positive and negative toward the same stimulus situation; detachment and intellectualization and a tendency to distort reality; a distinct hypervigilant and paranoid psychological state resulting from mistrust of the environment and feelings of vulnerability; passivity and the tendency to surrender to others; the tendency to perceive aggressiveness as a natural manifestation in interpersonal relationships; problems in processing information; flight into fantasy and denial of reality; helplessness and vulnerability to the manipulations of others; vulnerability to disorganization during intense emotional experiences; and serious problems in thinking and faulty conceptualization which interfere with logic and promote faulty judgment.
Content analysis reveals the presence of remnants of psychological trauma, e.g., "An evil face of someone evil. It has a diabolical expression, angry, with a burlesque smile." Furthermore, there are numerous responses that pertain to sadness and overall dysphoria, as evidenced by content, shading, and amorphous shapes and colors. These findings were consistent with his responses on the Thematic Apperception Test, in which there are tragic endings to his stories and the presence of a strong, punitive conscience that appears to be unrelenting in nature. His drawings are also consistent with impoverished self-esteem and with feelings of frailty, defenselessness and vulnerability to the environment and the world.
FORMULATION:
CCCCCCCCC AAAAAAA is a 20-year-old young man who was involved in the kidnapping and homicide of his 12-year-old cousin after a series of highly traumatic incidents in which he was systematically, maliciously, and repeatedly exposed to severe and horrific psychological trauma. His overall psychological profile is that of an individual who is intellectually bright and has the potential for high intellectual functioning. However, even though he scored in the average range of intelligence, he displayed cognitive deterioration and was not functioning at his true intellectual capacity. Although there are no positive organic findings in his protocol, he displayed difficulties with attention and concentration, and with the ability to process information, particularly when under stress. His cognitive style is consistent with field-dependence; this suggests a vulnerability to manipulation by others, a psychological dependence on others for affirmation, and a need for structure. There is ample test evidence of the potential for psychosis and impaired reality testing, as well as a major affective disturbance in the form of an underlying and subclinical depression. There is also evidence of the effects of psychological trauma - of having been psychologically and physically abused, and rendered helpless and under the control of a powerful other, whom he was unable to contradict or escape. In this case, CCCCCCCCC reached a point in which his normal psychological defenses were broken, and he was functioning in a robotic and totally disengaged manner.
This case is conceptualized and his behavior explained from the perspective of a psychotic disorder, a posttraumatic stress disorder, and the controlling influence of a powerful other from whom CCCCCCCCC believed he could not escape. These three issues will be dealt with separately.
According to Taber's Cyclopaedia Medical Dictionary, a psychosis is defined as "a term formerly applied to any mental disorder, but now generally restricted to those disturbances of such magnitude that there is personality disintegration and loss of contact with reality. The disturbances are of psychogenic origin, or without clearly defined physical cause or structural change in the brain. They usually are characterized by delusions and hallucinations... This condition is manifest in the behavior, emotional reaction, and ideation of the patient. He fails to mirror reality as it is, reacts erroneously to it, and builds up false concepts regarding it. Behavior responses are peculiar, abnormal, inefficient, or definitely antisocial. All this does not include amentia because defective intelligence merely lessens comprehension of reality but does not distort it..." Steadman's Medical Dictionary adds, "A mental disorder causing gross distortion of a person's mental capacity, affective response, and capacity to recognize reality, communicate, and relate to others to the degree of demands of everyday life..." According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV), the term psychotic pertains to actual symptoms such as delusions, and prominent hallucinations, disorganized speech, or disorganized or catatonic behavior. In this case, the most prominent psychotic symptom is that of a delusion, which DSM IV defines as "erroneous beliefs that usually involve a misinterpretation of perceptions or experiences." In order to meet criteria for a Brief Psychotic Disorder, DSM IV includes delusions as one of the symptoms that must be present in order to receive this diagnosis. Furthermore, DSM IV states that, "individuals with Brief Psychotic Disorder typically experience emotional turmoil or overwhelming confusion. They may have rapid shifts from one intense affect to another. Although brief, the level of impairment may be severe....poor judgment, cognitive impairment, or acting on the basis of delusions....The duration of an episode of the disturbance is at least one day but less than one month, with eventual full return to premorbid level of functioning....With Marked Stressor....may be noted if the psychotic symptoms develop shortly after and apparently in response to one or more events that singly or together, would be markedly stressful to almost anyone in similar circumstances in that person's culture." In order words, a psychosis involves the inability to function within the bounds and constraints of reality at a given time.
In CCCCCCCCC's case, there is evidence of rapid shifts in affect, disorganized behavior, and actions based on the perception of a "force" that was pushing him "from behind." He was seen by numerous people leaving home with his cousin, and still believed that nothing wrong would happen. It is also important to note that his reported state of mind of the images and thoughts that were flashing in his consciousness gives further evidence to a psychotic state. Given that he used such faulty judgment and that he is not intellectually deficient, the psychotic aspect of his illness appeared to be the primary mental state of this patient prior to and at the time of the homicide. In addition, there is clear evidence of the potential for distortions of reality and of psychosis on the Rorschach test in that his form level was significantly below what is expected for normal functioning. There is also evidence on the MMPI-2 of paranoid thinking. This fact, coupled with a reality testing impairment leads to the conclusion of a psychotic process.
According to the DSM IV, the diagnostic features of a posttraumatic stress disorder that pertain to CCCCCCCCC's case are " the development of characteristic symptoms following exposure to an extreme traumatic stressor involving direct personal experience of an event that involves actual or threatened death or serious injury; threat to one's physical integrity; witnessing an event that involves death, injury, or a threat to the physical integrity of another person..." Among the symptoms that are outlined by the DSM IV, CCCCCCCCC met criteria for the following: The person's response involved intense fear, helplessness, or horror; recurrent and intrusive recollections of the event including images, thoughts, or perceptions; recurrent dreams of the event; acting or feeling as if the traumatic event was recurring; intense psychological distress at exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event; physiological reactivity on exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event; efforts to avoid thoughts, feelings, or conversations associated with the trauma; feelings of detachment or estrangement from others; restricted range of affect; difficulty falling or staying asleep; irritability or outbursts of anger; difficulty concentrating; and hypervigilance.
According to the scientific literature on the effects and psychological sequelae of trauma, at the time of trauma the victim is rendered helpless by overwhelming force. In this case, CCCCCCCCC had experienced within one week the witnessing of the cold-blooded killing of a young man with very little provocation, and he had been sexually raped and forced to perform fellatio. Trauma overwhelms the ordinary human adaptations to life. The three most common reactions to trauma are: hyperarousal, where a permanent state of physiological arousal is present and is the first cardinal symptom of post-traumatic stress; intrusion, or the reliving of the event as if recurring in the present; and constriction, in which the person feels completely powerless and may go into a state of surrender as the system of self-defense shuts down and he becomes psychologically paralyzed.
The manner of establishing control over another human being is based on the systematic, repetitive infliction of psychological trauma, producing a constant state of fear and terror, inconsistent and unpredictable outbursts of violence, the intermittent use of rewards, the destruction of normal attachments and isolation from the family, the destruction of the victim's sense of autonomy, the use of humiliation and shame by violating the physical body and, most importantly, and the most destructive of all coercive techniques, to be forced to violate one's own moral principles and to betray basic human attachments.
The initial hollow look in CCCCCCCCC's eyes, his detachment from his family and loved ones, the dissociative, shallow, and psychotic initial presentation, the sense of the perpetrator still being present, the clinical signs and symptoms that have been noted above, as well as the scientific evidence of these test results, point to the fact that this young man was in fact under the psychological control of Mr. FFFFFF and was experiencing a situation in which he felt he had no escape. Therefore this clinical picture is consistent with a brief psychotic disorder, a post-traumatic stress disorder, and a sub-clinical depression, No diagnosis on Axis II will be given due to the fact that he does not meet diagnostic criteria for any of the Axis II disorders; there is no history of a conduct disorder or any other indicators of any major violations in this young man's history. It is the conclusion and the consensus of this evaluation team that CCCCCCCCC AAAAAAA LLLLLL appeared to be psychotic at the time of the homicide and believed that he was killing Mr. FFFFFF during the homicidal act.
Regarding prognosis and rehabilitation, it is the consensus of this team that there is a favorable prognosis for the following reasons:
1. BBBBB Vvvvvvv is bright and has the intellectual capacity to understand the consequences of
his actions and would profit from intense psychotherapy.
2. There is evidence of remorse and of a desire and motivation for rehabilitation.
3. It is the understanding of this team that BBBBB Vvvvvvv has not had any behavioral difficulties during the one-and-a-half years in which he has been incarcerated.
4. He has a strong support system in his family and their rehabilitative efforts.
5. He is currently able to contain his emotions and has not lost control during his incarceration.
6. He has the capacity for insight.
7. He has gained greater access to his feelings during his incarceration.
8. The patient has demonstrated gains in his treatment with Dr. RRRRRRRRRRRRR.
9. The patient has met with a priest on a regular basis and has profited from those
encounters.
10. There is no Axis II diagnosis that would contraindicate the ability to profit from
treatment.
DIAGNOSTIC IMPRESSION:
Axis I: Brief Psychotic Disorder, With Marked Stressor (DSM IV 298.8)
Posttraumatic Stress Disorder (DSM IV 309.81)
Depressive Disorder Not Otherwise Specified (DSM IV 311)
Axis II: No Diagnosis
Axis III: None
Axis IV: Psychosocial Stressors:
Other psychosocial and environmental problems- catastrophic exposure to
sexual abuse, and homicide.
Problems related to interaction with the legal system/crime-incarceration since
May 7, 1986.
Axis V: Global Assessment of Functioning:
Current: 65
Prior to incarceration: 35
RECOMMENDATIONS:
It is the consensual recommendation of this team that BBBBB Vvvvvvv continue with the current rehabilitation efforts on the part of his family, his psychiatrist, and his spiritual counselor. It is evident that he has benefitted from these interventions in a remarkable manner. It is evident, too, that he continues to require this guidance, assistance, and treatment in order to continue with his rehabilitation.
Respectfully Submitted:
Vvvvvvvv A, M.D., Psychiatrist
Jean Lacharcuterie, Ph.D., Clinical Psychologist
Pierre Laboulangerie, Ph.D., Diplomate in Clinical Psychology
TARGET
TEXT: LATIN AMERICAN SPANISH /
TEXTE CIBLE: ESPAGNOL
LATIN-AMÉRICAIN /
TEXTO DE DESTINO:
ESPAÑOL IBEROAMERICANO
/ TEXTO DE DESTINO: ESPANHOL
LATINO-AMERICANO
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA Y PSICOLÓGICA
(Nota del traductor: Se han cambiado los nombres de las personas y de los lugares a fines de salvaguardar la confidencialidad del documento)
Nombre del paciente: AAAAAAA
Edad del paciente:
Fecha de nacimiento:
Estado civil: soltero
Lugar de evaluación:
Fechas de evaluación: 15 de mayo de 1986, 17 y 18 de enero de 1988 y 7 y 8 de febrero de 1988
CAUSA DE REMISIÓN:
Se vio a AAAAAAA LLLLLL para una evaluación psiquiátrica y psicológica completa a fin de evaluar y determinar el funcionamiento actual de su personalidad cognoscitiva, neuropsicológica y emocional. Además, esta evaluación también consistió en determinar su funcionamiento psicológico y estado mental generales antes del desafortunado incidente ocurrido el 5 de mayo de 1986 y durante éste.
AAAAAAA fue evaluado el 15 de mayo de 1986 por el doctor ???, el 17 y 18 de enero de 1988 por el doctor Pierre Laboulangerie, y el 7 y 8 de febrero de 1988 por los doctores Jean Lacharcuterie y Pierre Laboulangerie. El paciente fue encarcelado el 7 de mayo de 1986 después de haber participado en el secuestro y homicidio de DDDDDD CCCCC, su primo de 12 años de edad. Debe destacarse que después de la evaluación inicial, el doctor ??? continuó viendo al paciente semanalmente para darle psicoterapia individual y supervisar el estado mental y emocional de éste.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Se presentarán en detalle los eventos que ocurrieron desde diciembre de 1985 hasta el periodo de encarcelamiento dado el hecho de que dichos eventos competen directamente al estado mental y emocional de este paciente.
H.I. estuvo actuando de manera normal hasta fines de diciembre de 1985. En ese momento se involucró de manera tangencial, pero luego destructiva con el esposo de la embajadora de Somalia en Nigeria, el Sr. N.Y. En un contexto en que fue aterrorizado y presenció y experimentó una serie de eventos sumamente traumáticos, a los cuales estuvo sometido, H.I. sufrió un grave trauma psicológico.
H.I. informó que la primera de esta serie de eventos ocurrió el 30 de diciembre de 1985, cuando tenía 18 años de edad. Durante una fiesta en la Casa Cultural de la Embajada de Somalia organizada por H.I., un condiscípulo, y GGGGGG quien era el hijo más joven del señor ?. y antiguo condiscípulo de la escuela secundaria de H.I., el paciente fue testigo de cómo el señor.? , «un hombre grande, corpulento, musculoso que llevaba anillos grandes en los dedos», violaba por vía anal a un muchacho «que tendría unos veinte años poco más o menos». H.I. declaró que guardó el secreto para obtener la «confianza» de este poderoso individuo, y para «obtener influencia sobre él».
Entre fines de enero y principios de febrero de 1986, H.I. entabló lo que pareció ser «conversaciones de fantasía» con GGGGGG Wilson. Durante este tiempo, el paciente expresó su disposición de participar en actividades delictivas con la familia de su amigo. El paciente declaró que había observado que «ésta era muy adinerada, manejaba buenos automóviles, tenía una casa enorme, y parecía tener mucho dinero, y esto me despertó la codicia». Durante la primera o segunda semana de marzo, H.I. aceptó acompañar al Sr. ?, al hijo mayor de éste, y a un hombre desconocido que vestía «uniforme militar» para transportar algo que, según le dijeron, era cocaína, durante una supuesta operación de tráfico de drogas en la cual su participación se limitaría al de un compañero de viaje temeroso e inactivo. Le prometieron sesenta mil pesos, o sea, aproximadamente cuatro mil dólares por mantenerse vigilante. Durante esa misma semana, lo invitaron a ir a a la casa de campo del Sr.? para práctica de tiro al blanco. Al llegar allí con GGGGGG, el paciente presenció una discusión entre el Sr. y un muchacho. Este último estaba discutiendo con el Sr.? y le dijo, «Usted no quiere que su hijo sepa que usted es un marica». En ese instante, el Sr.? sacó una pistola y le disparó al muchacho. El paciente declaró que entonces entró en un estado de «conmoción» y escepticismo, y empezó a actuar como un «robot». Declaró que se sentía «aturdido» y que «no podía sentir nada». Entonces H.I. recibió órdenes de que ayudara metiendo el cadáver en el baúl del automóvil de GGGGGG y transportándolo a un congelador de la Casa Cultural de la Embajada de Somalia. El paciente recordó que se sintió «enloquecer» porque «todo el mundo estaba actuando de una manera tan normal en una situación tan anormal». Después durante la misma semana, el Sr. ? convocó al paciente a un motel para que cobrara el dinero por su participación en el incidente de la cocaína, lo cual era por acompañar a esos individuos ya que él no tenía experiencia en esos asuntos. Cuando llegó al motel, encontró al Sr. ? y a un hombre desconocido. Entonces, el Sr. ? sacó su pistola, se la apuntó a la cabeza, y le obligó a que se quitara los pantalones para violarlo analmente. El paciente recuerda que forcejeó, y que el Sr.? le dijo que se pusiera de rodillas y le practicara la felación mientras que el otro hombre filmaba el evento con una videocámara. H.I. recuerda haberse sentido horrorizado y nauseabundo y estar seguro de que iba a morirse. Después de este evento, el Sr.? y su hijo hostigaron a H.I. con numerosas llamadas telefónicas y visitas inesperadas de GGGGGG «sin ninguna razón obvia».
Durante este periodo crítico en marzo, los padres de H.I. estaban fuera del país en una convención de bolsistas en Lesotho. Al regresar a Nigeria, sus padres se dedicaron a la participación de su hermana en el Concurso Nacional de Ortografía . Por consiguiente, a H.I. le faltó la atención y apoyo habituales de sus padres porque ambos estaban lejos de la casa, y concentrados en la hija que parecía requerir en ese momento que concentraran en ella toda su atención.
Desde el momento en que presenció el asesinato, pero particularmente después de la agresión sexual, H.I. experimentó sentimientos de terror profundos e incontrolables, acompañados por escenas retrospectivas y pesadillas del abuso sexual y asesinato. H.I. admitió que quiso matar al Sr. ?, pero tuvo mucho miedo de él y de sus «poderes». El paciente empezó entonces a contemplar pensamientos suicidas, y fue durante este periodo de tiempo que él empezó a experimentar el ataque abrupto de insomnio inicial y terminal, despertándose frecuentemente durante la noche con un sudor frío, con palpitaciones, con pensamientos galopantes, con letargo, anhedonia, hipomanía, fluctuaciones en el humor, hipervigilancia, e ideas de referencia. Su estado mental y emocional se caracterizaba por un apartarse de los demás, por pensamientos obsesivos y intrusos de que «otros podían leer mis pensamientos y saber de manera específica lo que yo estaba pensando». Después de su encarcelamiento, el paciente vio al Sr.? en la televisión y sintió sobre sí «sus ojos malvados como si él estuviera mirándome y me dijera -voy a agarrarte». La ruptura del paciente con la realidad también fue precipitada por numerosas amenazas de que los matarían a él y a su familia si no cumplía las órdenes de una manera exacta. El paciente también empezó a experimentar delirios de grandeza en los que se sentía invencible y increíblemente poderoso. Sin embargo, debe notarse que continuó experimentando los síntomas mencionados anteriormente al mismo tiempo que padecía los delirios de grandeza. El estado de terror del paciente, su constante ansiedad aguda, su agitación, y el episodio psicótico iban unidos a la creencias de que él no podía romper el «contrato» con esta organización porque si lo hacía los matarían a él y a su familia, y de que él tenía que cumplir las órdenes tal como se le como le instruía.
La semana siguiente a la agresión sexual, H.I. tomó las medidas necesarias para encontrarse con una muchacha en la discoteca Rockomania. Le pidió a un amigo que lo acompañara, y el amigo le informó a H.I que GGGGGG también quería ir. Aunque el paciente quiso romper sus vínculos con esta familia y no tener nada que ver con ellos, tuvo miedo de decir que no. De hecho, el paciente había llegado a un punto en el que se sentía incapaz de negarse a cualquier demanda de la familia P. En la discoteca, GGGGGG se embriagó y le informó que iba a salir afuera a pelear. H.I. vio cómo empujaban a GGGGGG al suelo y, en la confusión, él le dio de puntapiés en la boca a GGGGGG lo que hizo que tuvieran que darle a éste 17 puntadas y que éste perdiera dos de sus dientes. El paciente informó que iba a ayudar a GGGGGG mientras rabia incontrolable y no se dio cuenta de que que estaba alzando su pie para darle de puntapiés a GGGGGG. Recordó que le vinieron a la mente imágenes del Sr.? forzándolo sexualmente y experimentó imágenes vívidas de la pistola, del pene del hombre, y del mismo acto de felación. Estas imágenes se entremetían en la mente de H.I. cuando estaba hiriendo a GGGGGG. Después del incidente, el Sr. ? siguió al muchacho que se suponía que había peleado con su hijo, y lo amenazó con una pistola en plena luz del día en un recinto universitario. Entonces, el Sr. ? visitó a H.I. en la oficina de su padre y le dijo que él era un «marica que no sabía mamar». H.I. empezó a creer que el Sr. ? sabía que H.I. había sido el agresor, lo cual exacerbó su paranoia de que él podía «leerme los pensamientos aunque él no estuviera presente».
Durante ese mismo mes, mientras continuaba el hostigamiento, H.I. sentía que no valía nada, su autoestima era muy baja, y empezó a dudar sobre su orientación sexual, lo cual no es una experiencia poco común en individuos que han sido víctimas de abuso sexual. Sus síntomas persistieron, y en abril, el paciente fue a Niamey para estar con prostitutas y «demostrar» su masculinidad. Durante la última semana de abril, GGGGGG se acercó al paciente y le dijo que su padre tenía un «negocio para él». Le pidieron a H.I. que entregara a su primo, DDDDDD EEEEEE CCCCC al Sr. FFFFFF. El paciente rehusó. Después de que le dijeron que notificarían al Sr. FFFFFF al respecto, H.I. sintió que no podía rehusar -él era incapaz de decir que no a nada que le pidiera el Sr. FFFFFF. Dos días antes del incidente, el paciente informó lo siguiente:
«GGGGGG vino a mi casa. Hablamos en su automóvil. Él me dio una caja. Yo no había aceptado nada. La caja tenía tres páginas de instrucciones. En las instrucciones se decía que yo sería completamente responsable si algo saliera mal. Yo sabía que no podía escaparme de esto. No pensé que pudiera rehusar. En ese instante me sentí aterrorizado. Mis pensamientos saltaban de una cosa a otra y no podía controlarlos.Sentía que estaba fuera de control. Él no me ofreció dinero. No había negocio, era una orden. En ese instante, no me importaba el dinero, el poder, ni yo mismo. Yo no pensé que algo pudiera salir mal y que mi primo fuera a resultar herido. En ningún momento pensé que mi primo iba a resultar herido.Esto no era una cosa racional. Yo fui a su casa y todos me vieron salir con él. Todo lo que yo podría pensar era por qué me está sucediendo esto a mí. Nada saldrá mal. Me dijeron que yo sería responsable si algo saliera mal, pero yo sabía que él no resultaría herido. Yo nunca pensé que ellos me ordenarían que yo lo hiciera. Nunca pensé que ellos me ordenarían que yo lo matara. Yo tenía mucho miedo de que ellos nos matarían a mí y a mi familia, ya que ellos habían amenazado que lo harían.»
El 5 de mayo de 1986, H.I. fue a la casa de su primo y salió con él. Le habían dicho que recogiera a un excompañero de clases de nombre XXXXX, y fuera a una área cercana a la casa de campo del Sr. FFFFFF, atara al muchacho, y llamara al Sr. FFFFFF. El muchacho fue atado y metido en el baúl del automóvil y se llamó al Sr. FFFFFF. Esté último le dio instrucciones a H.I de que se encontrara con él en un lugar junto a un camino para que le entregara el muchacho, y si que si recibía la clave 666 en su localizador de personas, que matara al muchacho. Lo siguiente es el recuento de los eventos por parte del paciente. Se preguntó cuidadosamente al paciente sobre sus pensamientos y sentimientos durante toda esa penosa experiencia. Debe notarse que al paciente le resultaba sumamente difícil hablar de esto, y que el paciente mostró una angustia intensa durante este recuento, así como cuando se le interrogó cuidadosamente si habían abusado sexualmente de él. Este recuento no se narró como está descrito, sino que resultó de las respuestas a numerosas preguntas, ya que nosotros realizamos una investigación sobre el estado mental del paciente durante el homicidio, y con anterioridad y posterioridad a éste .
«Nosotros estábamos en el automóvil e íbamos hacia el lugar designado donde deberíamos encontrarnos con Peter FFFFFF. Entonces ocurrió eso. El localizador de personas sonó y marcó la clave 666. En ese instante yo no estaba pensando. Estaba muy desconcertado, asustado, nervioso. Fuimos a la parte de atrás del automóvil y abrimos el baúl. Yo seguía percibiendo tres imágenes en mi mente. Igual que cuando le dí de puntapiés a GGGGGG. Sentía una fuerza que me empujaba desde atrás. Yo seguía viendo una vez y otra vez y otra vez más cómo FFFFFF abusaba sexualmente de mí. Veía cómo me ponía la pistola en la cabeza y me obligaba a..... yo no podía decirle que no a él. Yo no puedo decirle que no a él. Veía cómo fue a la oficina y dijo -tú eres un pequeño marica que no sabe mamar. Seguía viéndolo cuando acabábamos de pasar en el automóvil por su casa rural y él estaba allí de pie. Yo me sentía tan asustado. No podía decir que no. Yo sentía una fuerza fuera de mi control. Me seguían viniendo las imágenes una vez y otra vez y otra vez. Yo.... yo.... yo.... yo me quedé en blanco. No sentía nada. No sabía matarlo. Lo corté en la espalda. John lo sostuvo entonces y me dijo, deguéllalo y yo mataré al próximo. Yo seguía sintiendo esta fuerza detrás de mí, como una pared que me empujaba. Mi mente saltaba de una idea a otra y yo no podría detenerlas. Es algo que viene y va. Yo pensaba que esto era incorrecto, y entonces las imágenes regresaban. En las imágenes FFFFFF me forzaba. Desde que abusó sexualmente de mí, yo quería matar a FFFFFF. Pero yo no podía, no puedo. Le tengo miedo. Puedo ver su cara, aun ahora si miro esa pared. Yo veo una foto de él allí mismo en la pared. Yo sentía tanta rabia. Durante un tiempo pensé que le estaba haciendo algo a ???. Yo no podía detener el cuchillo, no podía, no podía.... A veces me despierto y siento como si FFFFFF estuviera aquí. Tengo que asegurarme de que no está. Yo sentía tanta rabia cuando le dí de puntapiés a GGGGGG y entonces cuando yo estaba hiriendo con el cuchillo a mi primo. Cada vez que yo recogía el cuchillo, veía las imágenes. No sabía a quién estaba matando. No sabía quién yo era ni que el muchacho era mi primo. Después de estar aquí durante una o dos semanas, vi a FFFFFF en la televisión. Él estaba mirando a los reporteros de la misma manera que me miró a mí cuando fui a su casa de campo. En la televisión él tenía una mirada penetrante y estaba diciéndome -voy a agarrarte. Yo sabía que él estaba diciendo eso con sus ojos».
Después del suceso, el paciente continuó en un estado agitado, hipomaníaco, y psicótico, y con el delirio de ser invencible y omnipotente. Durante su encarcelamiento, ha continuado experimentando síntomas de trastorno de tensión postraumática, caracterizado por escenas retrospectivas de los episodios violentos, y de la cara y del pene del Sr. FFFFFF. Además, también está experimentando pesadillas; se despierta frecuentemente durante la noche; padece de ansiedad y agitación agudas , de insomnio inicial, y de ideas de referencia de que el Sr. FFFFFF puede «leer mis pensamientos y yo todavía puedo ver su cara y sentir su presencia».
HISTORIA MÉDICA PASADA:
Por medio de CCCCCCCCC y de una entrevista con sus padres, se obtuvo información con respecto a la historia médica del paciente. Según estas fuentes, la historia médica pasada y presente del paciente es poco notable. No hay ninguna historia de enfermedades médicas mayores, hospitalizaciones, lesión en la cabeza, pérdida del conocimiento, ataques epilépticos o convulsiones o ambas cosas, o de trastornos metabólicos. Tampoco hay ninguna historia de alcoholismo o de ningún uso o abuso de sustancias ilegales.
HISTORIA PSIQUIÁTRICA PASADA:
Según las fuentes antedichas, no hay ninguna historia de enfermedad psiquiátrica en la vida del paciente o de ninguno de sus parientes. Tampoco hay ninguna historia de trastorno de la conducta ni ninguna otra complicación anterior con la justicia.
HISTORIA PSICOSOCIOLÓGICA:
A través de las entrevistas con el paciente y con la familia de éste, de archivos académicos y del estudio de documentos pertinentes al caso, se obtuvo información de la historia del paciente.
La historia psicosociológica revela que CCCCCCCCC AAAAAAA LLLLLL nació en Lagos, Nigeria en el Hospital de Maternidad de Santiago. Su nacimiento y los hitos de desarrollo estaban dentro de los límites normales, y hay ninguna historia de problemas médicos, psicológicos o psiquiátricos significativos a lo largo de su niñez y adolescencia. Se dio parte de una fase moderada de ansiedad de la separación se informó desde principios de pre-jardín de infantes hasta la edad de siete años. El paciente cursó la enseñanza primaria y la secundaria en la escuela Santiago para varones. Según informes recibidos, tenía amigos y no tenía ninguna dificultad en el proceso de adaptación al medio social. Sus notas, su aprovechamiento académico y su conducta estaban dentro de los límites normales. El estudio de sus calificaciones escolares desde 1992, y la revisión de sus calificaciones universitarias mostró calificaciones de nivel medio a superiores al nivel medio , y no se encontró ninguna prueba de dificultades de la conducta ni de ninguna otra perturbación de conducta que pudieran considerarse anormales o problemáticas. Hay ninguna historia de trastornos de conducta o violaciones significativas de normas durante sus años de desarrollo. Parecía desarrollarse bien, y completó las tareas apropiadas dentro de los límites de tiempo esperados. No hay historia de abuso sexual o f'ísico o de ambos combinados en la niñez de este muchacho. Desde el octavo grado, el paciente trabajó en varios trabajos en correspondencia a su edad, como, por ejemplo, de empaquetador en un supermercado, etc.,
Después de graduarse en la escuela Santiago, el paciente asistió a la Universidad Estatal de Lagos, y al momento de su arresto había terminado tres semestres de Administración Comercial. El paciente está inscrito actualmente en la Universidad Luterana de Niamey y ha terminado el sexto curso por correspondencia durante el período de año y medio que lleva encarcelado.
El paciente tiene una hermana de 18 años de edad , YYYYYY RRRRRR AAAAAAA ZZZZZZ que en la actualidad asiste a clases en la Universidad de la Ciudad de Nueva York, en Nueva York. Su hermana, a quien se cataloga como estudiante excelente, ha recibido múltiples premios académicos. CCCCCCCCC informó tener una relación excelente con ella. El padre del paciente, AAAAAAA, es un hombre de negocios que ha logrado grandes éxitos y alta estima en el campo de seguros en Nigeria. Su madre, AAAAAAA, crió a CCCCCCCCC y a su hermana ZZZZZZZ hasta que ellos cumplieron 12 y 10 años de edad, respectivamente. Luego fue a trabajar con su marido que abrió entonces su propio negocio de seguros . El matrimonio de los padres de CCCCCCCCC ha sido muy estable, y la familia es muy conocida, respetada, y apreciada en la comunidad.
La reacción y conducta subsecuente de la familia de CCCCCCCCC han sido notables. Su reacción inicial fue de susto profundo, escepticismo, y tristeza. No sólo habían perdido a un sobrino querido a quien le tenían mucho cariño y gran afecto, sino que, cuando se enteraron de que su hijo había sido responsable, se quedaron devastados y destrozados. Desde el arresto de CCCCCCCCC, su familia no lo ha abandonado. Por el contrario, ésta ha participado intensamente en el proceso de rehabilitación, de lo cual es prueba evidente que la familia lo ha visitado cada día de visitas, que le ha suministrado 100 libros que tratan temas sobre la salvación del alma y de la mente, que ha dispuesto tratamiento psiquiátrico por parte de un psiquiatra local que es muy respetado y bien conocido, el Dr. William RRRRRRRRRRRRR, que ha coordinado visitas al paciente por parte del Padre ??? a fines de consejería espiritual, así como visitas múltiples por parte de parientes de CCCCCCCCC residentes en Niamey, sobre todo, los tíos del muchacho - los doctores AAAAAAA y PPPPPP - y, finalmente, que le ha ofrecido apoyo constante tanto físico como emocional.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:
El paciente fue examinado inicialmente el 15 de mayo de 1986. Estaba alerta y orientado en tres dimensiones. Aunque CCCCCCCCC negó signos psicóticos positivos, exhibió un intenso grado de ansiedad, cautela y recelo. En el encuentro inicial, a CCCCCCCCC le resultaba difícil sostener contacto visual, y parecía estar apartado, distante, y agobiado por procesos interiores, desconcertado, y sumamente aterrado al grado de parecer desconectado del ambiente y de los demás. Su nivel de desconfianza y sentido de amenaza inminente habían alcanzado proporciones de paranoia y de alucinaciones. Además mostraba una marcada constricción de sentimientos y retiro emocional.
El examen del paciente los días 17 y 18 de enero de 1988 reveló que CCCCCCCCC AAAAAAA LLLLLL es un varón negro, nigeriano, de 20 años de edad, que aparenta su edad cronológica. Fue entrevistado durante un total de 12 horas, que incluyeron la administración de una batería completa de pruebas psicológicas (las pruebas que se administraron y los hallazgos de éstas aparecen más abajo). Se examinó al paciente en su celda del Instituto Penitenciario de San Pablo en Niamey. Su celda es bastante pequeña y era previamente un baño que se convirtió en «cuarto para vivir» para garantizar un ambiente aislado y restringido que le brinde seguridad al paciente. El paciente ha estado recluido desde el 5 de mayo de 1986. En las paredes hay numerosas fotos de la familia, hojas de papel con figuras geométricas y ecuaciones matemáticas para prepararse para las pruebas, un mapa del imperio romano, un recorte de periódico en que se le rinden honores a su abuelo paterno después del fallecimiento de éste, una copia del cuadro El Hijo Pródigo, de Rembrandt, que le había dado a él su padre, y numerosos libros de texto, incluso una Biblia, un diccionario, y varios libros académicos relativos a su educación.
CCCCCCCCC tiene una estatura aproximada de 5 pies 10 pulgadas (alrededor de 1,77m [nota del traductor]) , y es de figura mediana, aunque él se equivocó al dar su estatura con 2 a 3 pulgadas de menos (aproximadamente 50 a 76 mm de menos [nota del traductor]). Estaba vestido con shorts largos, una camiseta y zapatos de tenis. A lo largo de todo el examen y durante las dos largas sesiones de evaluación su comportamiento y conducta eran los de una persona desembarazada, agradable, atenta y muy dispuesta a cooperar. Aunque a fines del primer día el paciente estaba notoria y convenientemente cansado, permanecía alerta, dispuesto a cooperar, y diligente en todas las tareas que se le exigían. Hablaba intermitentemente, alto y presionado, lo que revelaba un persistente estado de ansiedad . Los movimientos de las manos y su inquietud ocasional también eran evidentes y congruentes con su ansiedad. Su lenguaje era coherente, espontáneo, y normal en producción y entrega, aunque en una ocasión, al describir cómo el Sr. FFFFFF asesinaba al muchacho, el paciente se puso notoriamente distante, desconcertado, e incoherente, y se hizo muy difícil seguir sus verbalizaciones. Este episodio duró varios minutos y fue seguido por un período de acumulación de detalles en su proceso de pensamiento, lo cual exigía redirección. Algunos minutos después, el paciente logró reagrupar sus ideas y continuar con esa parte del examen. Cuando se le hacía una pregunta, CCCCCCCCC se ponía pensativo y entonces respondía con una actitud desembarazada y genuina. En ningún momento les reprochó nada a los demás ni exteriorizó la naturaleza de sus acciones. No obstante, el paciente describió su estado mental como desconcertado, aturdido, y desconectado de sus movimientos y acciones. Esto también se observó durante la entrevista clínica.
Desde una perspectiva cognoscitiva, el paciente estaba totalmente alerta y orientado en las tres dimensiones. En el examen de Folstein sobre el estado minimental, un procedimiento general para medir el funcionamiento cognoscitivo, el paciente obtuvo una calificación de 29/30 -sólo fue incapaz de recordar la fecha, lo que no es poco común entre individuos hospitalizados y encarcelados. Sus funciones de memoria inmediata, reciente y remota estaban intactas; el paciente pudo seguir simples órdenes psicomotrices, y no hubo ninguna señal de afasia, agnosia, apraxia, o anomia. Sus funciones del lenguaje estaban intactas, excepto cuando estaba abrumado con sentimientos de aflicción. Aunque el paciente pudo realizar correctamente problemas simple de aritmética, su concentración en esta tarea presentó dificultades entre ligeras y moderadas . Parecía muy inseguro en sus respuestas y calculó y recalculó verbalmente, de una manera bastante obsesiva, antes de ofrecer una respuesta. Durante esta tarea el paciente declaró, -Esto me produce mucha ansiedad. Me siento ansioso y ejerzo mucha presión sobre mí mismo. Yo no confío en mi mente en estos cálculos-. Por consiguiente, sus contestaciones, aunque exactas, fueron bien demoradas e hizo pausas largas antes de responder. De manera general, y sobre la base de la observación superficial, los procesos del pensamiento parecían intactos, sin ninguna evidencia de trastorno del pensamiento formal, es decir, asociaciones sueltas, paso fugaz de ideas, bloqueo, o neologismos. Como ya se indicó, sin embargo, se vislumbró una perturbación del proceso de pensamiento, como lo demostraron la confusión, la incoherencia y la acumulación de detalles. En la sección de Resultados de la Prueba se aclarará la evidencia de la presencia de un proceso psicótico, sobre la base de los hallazgos proyectivos de la prueba . El contenido del pensamiento del paciente era mayormente flexible, ya que podía pasar de un tema a otro. Sin embargo, sus pensamientos parecían reflexivos y moderadamente alucinatorios cuando describía la «presencia» del Sr. FFFFFF, y la capacidad que tenía éste último de «saber lo que yo estoy pensando». La imagen retrospectiva de «los ojos y cara perversos» tenía carácter paranoico y alucinatorio, lo que probaba la presencia de ideas de referencia. Aunque CCCCCCCCC había considerado intensamente el suicidio luego de que hubieron abusado sexualmente de él, negó tener ideación, intentos, o planes suicidas en este momento. Después de una consideración cuidadosa de los eventos, todo parecía indicar que el abuso sexual y la tendencia suicida resultante contribuían a su ruptura psicótica y a sus pensamiento alucinatorios. El paciente también niega tener pensamientos, deseos, intento, o plan homicidas. En este momento no hay ninguna evidencia de trastorno perceptivo en la forma de alucinaciones auditivas, visuales, táctiles, olfativas, o gustativas. Su deterioro de prueba de la realidad parece estar confinado al pensamiento alucinatorio.
Los sentimientos de CCCCCCCCC parecían estar constreñidos, con una escala limitada de expresión afectiva. No obstante, eran adecuados al contenido y consistentes con el tema a mano. Por ejemplo, al describir los incidentes más difíciles, como por ejemplo, el abuso sexual, la muerte violenta del muchacho, y particularmente el episodio homicida, la angustia se hacía muy visible en su expresión facial; se ponía las manos en su cara; descansaba los codos sobre las rodillas; miraba fijamente el suelo; la cara y el cuello se le sonrojaban y se le ponían de color rojo brillante; y decía repetidamente, «Perdóname, Señor». Su humor indicaba una disforia general, con fluctuaciones entre la ansiedad y la tristeza. Durante los momentos de tristeza profunda, adoptaba una expresión facial de abandono y su lenguaje era monótono y escasamente audible. Al hacerse un examen íntegro de su discernimiento, se reveló que tenía capacidad de distinguir el bien del mal, y que poseía un superego (conciencia) fuerte, arcaico y punitivo que parecía ser implacable y estar guiado por su voluntad propia. Parecía tener una idea adecuada del carácter de sus acciones y de su perturbación psicológica actual. Es decir, parecía entender el hecho de que requiere tratamiento psiquiátrico debido al carácter de los traumas e incidentes que han tenido lugar en su vida. No obstante, su capacidad de distinguir la realidad de la fantasía parece estar menoscabada, por momentos, por un pensamiento paranoico e imágenes retrospectivas intrusas.
PROCEDIMIENTOS Y PRUEBAS QUE SE ADMINISTRARON:
Entrevistas clínicas (Doctores J A, Pierre Laboulangerie y Jean Lacharcuterie)
Examen de Folstein sobre el estado minimental
Batería de investigación neuropsicológica
Prueba de investigación de Halstead-Reitan sobre la afasia
Trails A y Trails B
Plan de bloque
Símbolo del dígito
Prueba de Wechsler sobre la inteligencia de adultos - Revisada
Inventario de Minnesota sobre la personalidad multifásica - 2 (siglas en inglés MMPI-2)
Inventario de Beck sobre la ansiedad
Inventario de Beck sobre la depresión
Escala PTSD administrada por un médico para DSM IV
Dibujos proyectivos
H-T-P
D-O-S
D-S
P-I-R
K-F-D
F-D
Psicodiagnóstico de Rorschach
Prueba de apercepción temática
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS:
Funcionamiento cognoscitivo e intelectual:
Como se indicó, el examen cognoscitivo íntegro en el examen de Folstein sobre el estado minimental rindió resultados que estaban dentro de los límites normales. El coeficiente de inteligencia (siglas en inglés IQ) de escala completa de CCCCCCCCC de 99 cae en un 47º percentil en comparación con otras personas de su misma edad, y lo pone en una clasificación media. Este coeficiente de inteligencia proporciona una valoración de inteligencia general y de aptitud laboral y académica de carácter general. Estos resultados, sin embargo, valúan en menos del valor real su potencial intelectual real, y parecen haber sido afectados por el nivel de ansiedad y secuelas emocionales postraumáticas del paciente que interfirieron con su capacidad de concentrarse y manipular información mentalmente. Este declive cognoscitivo se obtiene al comparar su calificación graduada de 14 (95º percentil) en la subprueba de vocabulario, la medida exclusiva más sensible de funcionamiento premórbido en la prueba de Wechsler sobre la inteligencia de adultos (revisada), con su calificación media de 8,6 en atención-concentración, lo que es una diferencia altamente significativa desde el punto de vista estadístico y hace pensar en un deterioro cognoscitivo. Además, la comparación del medio verbal con el factor de atención-concentración (12,6 y 8,6, respectivamente) también reveló una diferencia altamente significativa desde el punto de vista estadístico entre las dos calificaciones, lo que hace pensar en un deterioro de la concentración y un deterioro cognoscitivo general secundarios al trauma.
CCCCCCCCC obtuvo un coeficiente de inteligencia verbal de 103, que cae en el 58º percentil. Este coeficiente de inteligencia brinda una indicación de habilidades verbales, información, y capacidad de razonar con palabras del paciente. Sin embargo, cuatro de las calificaciones de la subprueba difirieron significativamente de su calificación verbal media. Por consiguiente, el coeficiente de inteligencia verbal de este paciente es un promedio de rendimiento inconsistente, y quizás sea necesario interpretarlo así.
El coeficiente de inteligencia de rendimiento del paciente de 95 cae en el 34º percentil. Este coeficiente de inteligencia brinda una comprensión de la organización perceptiva del paciente y de su capacidad de emplear imágenes visuales en el pensamiento y de procesar material visual eficazmente. Ninguna de las calificaciones que contribuyen al coeficiente de inteligencia sobre rendimiento difirió significativamente de la calificación de rendimiento promedio de CCCCCCCCC. Por consiguiente, el coeficiente de inteligencia sobre rendimiento parece ser un buen resumen de sus capacidades en este área.
Las calificaciones relativamente bajas en las subpruebas del intervalo de cifras y de aritmética pueden asociarse con distractibilidad, atención o lapso de memoria cortos, y concentración pobre en comparación con otros individuos de la misma edad y capacidad de CCCCCCCCC. Estas subpruebas también son muy sensibles a los estados emocionales y a los efectos del trauma. Las calificaciones bajas en las similitudes y realización del cuadro, con respecto a sus otras calificaciones, pueden asociarse con una tendencia hacia patrones de pensamiento concreto u otros modelos poco habituales de pensamiento, un hallazgo que es consistente con los resultados en pruebas proyectivas, y hace pensar en la posibilidad de un trastorno del pensamiento.
La calificación de comprensión del paciente es significativamente más alta que su calificación media de subprueba verbal. Esto sugiere una capacidad -relativamente superior a la media- de enfocar situaciones prácticas o sociales que requieren un razonamiento basado en el sentido común. Tales calificaciones implican que la persona use sus conocimientos de manera eficaz. Bajo tensión severa, sin embargo, puede ocurrir un menoscabo en el discernimiento y en la capacidad de razonar, aunque el paciente tiene capacidad de discernimiento y razonamiento adecuados bajo condiciones normales.
La comparación de medios de las subpruebas reveló una diferencia significativa a favor de las habilidades verbales respecto a las capacidades cognoscitivas perceptoanalíticas, lo que hace que este paciente sea dependiente, desde el punto de vista cognoscitivo, de la esfera de actividad . Este estilo cognoscitivo hace pensar en tendencias de personalidad tales como la susceptibilidad a depender de otras personas para la guía y dirección, y una tendencia a necesitar estructura y apoyo externos. Debe notarse que la impulsividad y las tendencias a expresar impulsos reprimidos en conductas sin inhibiciones son inconsistentes con este estilo cognoscitivo.
Funcionamiento neuropsicológico:
Se administró una batería de exámenes de evaluación neuropsicológica que rindió resultados dentro del nivel normal. CCCCCCCCC obtuvo un índice de incapacidad del 1,30 el cual es más bajo que la calificación límite de 1,55 cuando se sospecha la presencia de deterioro orgánico. En la prueba de investigación de afasia de la batería de pruebas de investigación neuropsicológica de Halstead-Reitan , el paciente no tuvo ningún error ni hubo ninguna evidencia de apraxia de la construcción, anomia, apraxia de la ortografía, agrafia, agnosia y alexia de letras y números, disartria central, agnosia verbal auditiva, acalculia, apraxia ideocinética, desorientación de derecha a izquierda, agnosia corporal, ni de supresión visual, auditiva y táctil por sí misma ni combinada con lo anterior.
En Trails A, sin embargo, el paciente desplegó un ligero deterioro visuomotor que parecía ser una función de ansiedad ya que ésta fue la primera prueba cronometrada de la batería, y su rendimiento en el símbolo del dígito y en Trails B estuvo dentro de los límites normales. Su rendimiento en Trails B, el instrumento individual más sensible que existe para la identificación de deterioro orgánico, estuvo dentro de los límites normales. Es decir, el paciente pudo cambiar de juegos cognoscitivos adecuadamente y seguir una sucesión mental más compleja. En resumen, estos resultados son consistentes con la ausencia de deterioro orgánico y no brindan ninguna evidencia de disfunción o compromiso neuropsicológicos.
Funcionamiento emocional y de personalidad:
Los resultados de pruebas objetivas y proyectivas revelan la presencia de una psicopatología que es consistente con aquellos individuos que han experimentado un trauma psicológico severo, a saber, una perturbación afectiva severa y un estado depresivo, un menoscabo de la prueba de la realidad, funciones y debilidad limitadas y traumatizadas del ego, una autovaloración y autoestima empobrecidas y remanentes fóbicos de abuso sistemático.
Resultados del inventario de personalidad multifásico de Minnesota - 2.
Este inventario produjo hallazgos válidos sobre la base de las elevaciones de las escalas de validez. Es decir, este paciente contestó de una manera veraz, y no hubo evidencia de una psicopatología de información por exceso o por defecto. Hubo elevaciones en dos de las escalas clínicas correspondientes a la admisión de actos antisociales, desconfíanza de individuos en puestos de autoridad, y rasgos paranoicos. La elevación en la escala clínica paranoica es consistente con la manifestación de conducta psicótica, con la presencia de un trastorno del pensamiento, de ideas de referencia, y de delirios de persecución. CCCCCCCCC también obtuvo una calificación muy baja en la escala de manía, lo que hace pensar en depresión, letargo, indiferencia y apatía general. Además, el paciente obtuvo una calificación anormalmente baja en la escala suplementaria de fortaleza del ego, lo cual es consistente con recursos personales limitados para hacer frente a problemas y situaciones que producen tensión, y con autoestima baja. Hay también evidencia de que el paciente se siente abrumado con sentimientos y de que tiene dificultad en procesar y expresar sentimientos de una manera exterior. Hay también presencia de cólera y agresión, lo cual no es un hallazgo poco común entre aquellas personas que han sido víctimas de abuso, manipulación y explotación. Debe notarse que la reseña de CCCCCCCCC es inconsistente con las reseñas típicas de trastornos de personalidad antisocial, y con individuos que han sido encarcelados por homicidio premeditado, o mala conducta y delitos sexuales.
Se le administró a CCCCCCCCC la escala de trastornos de tensión postraumática administrada por un clínico para DSM IV (CAPS-Dx). El CAPS-Dx es una entrevista estructurada con propiedades psicométricas demostradas, es decir, confiabilidad y validez, y ha logrado una utilidad de diagnóstico excelente.
Los resultados del CAPS-Dx revelaron que después de la agresión sexual que sufrió en marzo de 1986, CCCCCCCCC presentó síntomas que satisficieron el criterio de diagnóstico de trastorno de tensión postraumática, crónico. Estos síntomas incluyeron: pensamientos intrusos y altamente aflictivos, imágenes y recuerdos del evento; episodios de escenas retrospectivas o de volver a vivir la experiencia; intensos sentimientos de inquietud, náusea, vulnerabilidad, ansiedad, terror e ira en respuesta a los recuerdos del evento; evitación persistente de estímulos (personas, lugares, actividades, pensamientos, y sentimientos) asociados con el evento; separación o alejamiento respecto a otras personas (sobre todo, respecto a su familia); y síntomas de hiperexcitación, incluso pensamientos galopantes, dificultad para dormir, irritabilidad, volatilidad, sensibilidad al ruido, y dificultad de concentración. Finalmente CCCCCCCCC experimentó una aflicción clínicamente significativa y deterioro de su funcionamiento .
En el inventario de ansiedad de Beck, el paciente admite tener síntomas moderados de ansiedad psicológica, pero niega todas las manifestaciones fisiológicas, lo cual es inconsistente con las observaciones clínicas y síntomas que está experimentando actualmente, a saber, escenas retrospectivas, insomnio, pesadillas, y trastornos perceptivos. De manera semejante, el paciente obtuvo una calificación de depresión en el nivel ligero de trastornos depresivos y no endosó artículos en el MMPI-2 que tenían que ver con la depresión. Esto, sin embargo, es consistente con el hecho de que el paciente parece estar desconectado de su estado afectivo y es incapaz de reconocer su perturbación afectiva actual, particularmente debido al hecho de que hay numerosos hallazgos de una depresión severa en las pruebas proyectivas, y también debido al hecho de que el MMPI-2 hace pensar en un trastorno distímico como uno de los posibles diagnósticos basados en los resultados.
Se obtuvieron interpretaciones clínicas del psicodiagnóstico de Rorschach mediante la utilización del sistema de Exner y sobre la base del análisis estadístico de este protocolo. Los hallazgos en el psicodiagnóstico de Rorschach revelan la presencia de un trastorno afectivo mayor y de un compromiso de prueba de la realidad que se manifiesta mediante distorsiones de la realidad y el potencial para una ruptura psicótica. El hallazgo más significativo en esta parte del examen es el hecho de que CCCCCCCCC obtuvo un F+% de 32 lo que es muy significativo respecto al potencial de perder contacto con la realidad y de volverse psicótico, particularmente bajo tensión severa o cuando está cargado de sentimientos. Es decir, su calificación es significativamente más baja que el F+ % de 70 o más alto que se esperaba para que las percepciones caigan en el nivel normal, a fin de que el paciente tennga la capacidad de funcionar dentro de la realidad y no tienda a ponerse alucinatorio y psicótico.
Este protocolo también es consistente con individuos que han sido víctimas de abuso severo debido a la evidencia inequívoca de una autoestima muy baja; sentimientos graves de modulación de dificultades; emociones que dominan la habilidad de pensar, de procesar, y de razonar de manera normal; la tendencia a evitar estímulos emocionales y, como resultado de esto, a reprimirse socialmente o aislarse; la tendencia a ser más negativista u opositor respecto al medio que la mayoría de las personas; confusión sobre sentimientos simultáneamente positivos y negativos con respecto a la misma situación de estímulo; separación y intelectualización, y una tendencia a tergiversar la realidad; un estado psicológico claramente hipervigilante y paranoico que resulta de desconfíanza del medio y sentimientos de vulnerabilidad; pasividad y tendencia a rendirse a otros; tendencia a percibir la agresividad como una manifestación natural en las relaciones interpersonales; problemas en el procesamiento de información; escape a la fantasía y rechazo de la realidad; impotencia y vulnerabilidad a las manipulaciones de otros; vulnerabilidad a la desorganización durante experiencias emocionales intensas ; y problemas serios del pensamiento y de conceptualización deficiente que interfieren con la lógica y promueven un juicio deficiente.
El análisis de contenido revela la presencia de residuos de trauma psicológico, por ejemplo, «Una cara malvada de alguien malvado. Tiene una expresión diabólica, enfadado, con una sonrisa burlesca». Además hay numerosas respuestas que corresponden a la tristeza y a la disforia general, tal como se evidencia por el contenido, tonalidad, y formas y colores amorfos. Estos hallazgos fueron consistentes con sus respuestas en la prueba de apercepción temática, en la que sus historias tienen un final trágico y hay presencia de una conciencia fuerte, punitiva que parece ser de naturaleza tenaz. Sus dibujos también son consistentes con una autoestima empobrecida y con los sentimientos de debilidad, estado indefenso y vulnerabilidad al ambiente y al mundo.
FORMULACIÓN:
CCCCCCCCC AAAAAAA es un muchacho de 20 años de edad que estuvo involucrado en el secuestro y homicidio de su primo de 12 años de edad luego de una serie de eventos altamente traumáticos en los que CCCCCCCCC estuvo repetidamente expuesto, de manera sistemática y malévola, a traumas psicológicos agudos y horrendos. Su retrato psicológico general es el de un individuo intelectualmente brillante y que tiene el potencial para un alto funciomiento intelectual. Sin embargo, aunque el paciente clasificó en un nivel de inteligencia medio, mostró un deterioro cognoscitivo y no funcionó al nivel de su capacidad intelectual verdadera. Aunque no hay ningún hallazgo orgánico positivo en su protocolo, el paciente mostró dificultades respecto a la atención y a la concentración, y con respecto a su capacidad de procesar información, particularmente cuando está bajo tensión. Su estilo cognoscitivo es consistente con la dependencia de la esfera de actividad; esto hace pensar en una vulnerabilidad a ser manipulado por parte de otros, una dependencia psicológica en otros para la afirmación, y una necesidad de estructura. Hay amplia evidencia, a través de pruebas, del potencial de psicosis y de prueba deteriorada de la realidad, así como una perturbación afectiva mayor en forma de depresión subyacente y subclínica. Hay también evidencia de los efectos de trauma psicológico -de haber sufrido abusos psicológicos y físicos, y de haber quedado desamparado y sometido al control de otra persona poderosa a la cual el paciente era incapaz de contradecir y de quien era incapaz de escapar. En este caso, CCCCCCCCC alcanzó un punto en el que sus defensas psicológicas normales estaban rotas, y estaba funcionando de una manera robótica y totalmente desconectada.
Este caso se conceptuó y se explicó la conducta del paciente desde la perspectiva de un desorden psicótico, un trastorno de tensión postraumática, y la influencia controladora de otra persona poderosa de quien CCCCCCCCC creyó que no podríaescapar. Estos tres problemas se tratarán separadamente.
Según el Diccionario Enciclopédico Médico de Taber, la psicosis se define como «término que anteriormente se usaba para denominar cualquier trastorno mental, pero que ahora generalmente está restringido a aquellas perturbaciones de tal magnitud en que hay desintegración de la personalidad y pérdida de contacto con realidad. Las perturbaciones son de origen psicogénico, o sin causa física claramente definida o cambio estructural en el cerebro. Estas perturbaciones se caracterizan, normalmente, por delirios y alucinaciones... Este estado se manifiesta en la conducta, reacción emocional, e ideación del paciente. El paciente no refleja la realidad tal como es, reacciona erróneamente a ésta, y construye falsos conceptos con respecto a ésta. Las respuestas de conducta son peculiares, anormales, ineficaces, o definitivamente antisociales. Todo esto no incluye amencia porque la inteligencia deficiente meramente disminuye la comprensión de la realidad pero no la distorsiona...» El Diccionario Médico de Steadman agrega: «Un desorden mental que causa una distorsión íntegra de la capacidad mental de una persona, de su respuesta afectiva, y de su capacidad de reconocer la realidad, de comunicarse, y de relacionarse con los demás al grado de las demandas de la vida cotidiana...» Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (siglas en inglés DSM IV), el término psicótico corresponde a síntomas reales tales como delirios, y alucinaciones prominentes, lenguaje desorganizado, o conducta desorganizada o catatónica. En este caso, el síntoma psicótico más prominente es el de delirio, que en DSM IV se define como «creencias erróneas que normalmente incluyen un mala interpretación de percepciones o experiencias». A fin de satisfacer los criterios de trastorno psicótico breve, el manual DSM IV incluye el delirio como uno de los síntomas que deben estar presentes para recibir este diagnóstico. Además, en DSM IV se declara que «los individuos con trastorno psicótico breve experimentan típicamente un disturbio emocional o una confusión abrumadora. Dichos individuos pueden variar rápidamente de uno sentimiento intenso a otro. Aunque breve, el nivel de deterioro puede ser un discernimiento excesivamente pobre,... deterioro cognoscitivo, o actuación basada en delirios... La duración de un episodio de la perturbación es por lo menos un día pero menos de un mes, pero finalmente se produce un regreso pleno al nivel de funcionmiento premórbido... .Con el estímulo marcado que causa tensión [Marked Stressor]... .se puede notar si los síntomas psicóticos se desarrollan inmediatamente después y obviamente como respuesta a uno o más eventos que, individualmente o juntos, causarían una tensión notable a casi cualquier persona que se hallara en circunstancias similares en la cultura de esa persona». En otras palabras, una psicosis lleva consigo la incapacidad de funcionar dentro de los límites y constreñimientos de la realidad en un momento dado.
En el caso de CCCCCCCCC, hay evidencia de cambios rápidos en sentimientos, conducta desorganizada, y acciones basadas en la percepción de una «fuerza» que estaba empujándolo «por detrás». Numerosas personas lo vieron irse de la casa con su primo, y todavía pensaron que nada malo ocurriría. También es importante destacar que, según se informó, el estado de mente del paciente respecto a las imágenes y pensamientos que se presentaban de manera restrospectiva en su conciencia da mayor evidencia de un estado psicótico. Debido a que el paciente usó tal discernimiento deficiente y que él no es intelectualmente deficiente, el aspecto psicótico de su enfermedad parecía ser el estado mental primario de este paciente anterior al momento del homicidio y durante ese momento. Además, en la prueba de Rorschach hay una evidencia clara del potencial de distorsión de la realidad y de psicosis en cuanto a que el nivel de la forma era significativamente inferior de lo que se espera de un funcionamiento normal. En MMPI-2 también hay evidencia de pensamiento paranoico. Este hecho, unido a un deterioro de prueba de la realidad lleva a la conclusión de un proceso psicótico.
Según DSM IV, las características del diagnóstico de un trastorno de tensión postraumática correspondientes al caso de CCCCCCCCC son «el desarrollo de síntomas característicos posteriores a la exposición a un estímulo traumático extremo que causa tensión y que concierne a una experiencia personal directa de un evento que incluye la muerte real o amenaza de muerte, o una lesión grave; o una amenaza a la integridad física propia; haber sido testigo de un evento que incluye la muerte real o amenaza de muerte, o una lesión grave; o amenaza a la integridad física de otra persona...» Entre los síntomas que se esbozan en DSM IV, CCCCCCCCC satisfizo los criterios siguientes: La respuesta de la persona incluía miedo intenso, desamparo, u horror; recuerdos recurrentes e intrusos del evento, incluso imágenes, pensamientos, o percepciones; sueños recurrentes del evento; actuar o sentir como si el evento traumático estuviera repitiéndose; una intensa aflicción psicológica al quedar expuesto a señales interiores o exteriores que simbolizan un aspecto del evento traumático o se asemejan a éste; reactividad fisiológica al quedar expuesto a señales interiores o exteriores que simbolizan un aspecto del evento traumático o se asemejan a éste; esfuerzos por evitar los pensamientos, sentimientos, o conversaciones asociados con el trauma; sentimientos de separación o alejamiento de los demás; nivel restringido de sentimientos; dificultad en dormirse o quedarse dormido; irritabilidad o arranques de enojo; dificultad de concentración; e hipervigilancia.
Según la literatura científica respecto a los efectos y secuelas psicológicos del trauma, en el transcurso del trauma una fuerza abrumadora deja a la víctima desamparada. En este caso, CCCCCCCCC había experimentado en el transcurso de una semana el hecho de presenciar la muerte a sangre fría de un muchacho luego de una provocación muy pequeña; había sido víctima de violación sexual y había sido obligado a realizar felación. El trauma confunde las adaptaciones humanas ordinarias a la vida. Las tres reacciones más comúnes al trauma son: hiperexcitación, en la cual se halla presente un estado permanente de excitación fisiológica y que es el primer síntoma cardinal de tensión postraumática; intrusión, o volver a vivir el evento como si se repitiera en el momento presente; y la constricción, en la que la persona se siente completamente impotente y puede entrar en un estado de rendición al cerrarse el sistema de autodefensa cierra y quedar la persona paralizada psicológicamente.
La manera de establecer control sobre otro ser humano consiste en inflingirle, de manera sistemática y repetitiva, un trauma psicológico, con lo cual se le produce un estado constante de miedo y terror, arranques de violencia inconsistentes e imprevisibles, el uso intermitente de premios, la destrucción de ataduras normales y el aislamiento de la persona respecto a su familia, la destrucción del sentido de autonomía de la víctima, el uso de la humillación y de la vergüenza mediante violación del cuerpo físico de la persona y, lo que es más importante, la más destructiva de todas las técnicas coercitivas: ser obligado a violar los propios principios morales de la persona y a traicionar sus ataduras humanas básicas.
La mirada inicial de ojos hundidos de CCCCCCCCC, su separación de su familia y de sus seres queridos, la presentación inicial disociativa, poco profunda y psicótica, la sensación de que el perpetrador todavía está presente, las señales y síntomas clínicos que se han mencionado encima, así como la evidencia científica de los resultados de estas pruebas, apuntan al hecho de que este muchacho, de hecho, estaba bajo el control psicológico del Sr. FFFFFF, y estaba experimentando una situación de la que él pensaba que no había ninguna escapatoria. Por consiguiente este cuadro clínico es consistente con un breve trastorno psicótico, un trastorno de tensión postraumática, y una depresión subclínica. No se dará ningún diagnóstico en Axis II debido al hecho de que el paciente no satisface los criterios de diagnóstico para ninguno de los trastornos de Axis II; no hay ninguna historia de trastorno de conducta ni ningún otro índice de otras violaciones mayores en la historia de este muchacho. Este equipo de evaluación llega a la conclusión y acuerdo general de que CCCCCCCCC AAAAAAA LLLLLL parecía estar psicótico en el momento del homicidio y creyó que estaba matando al Sr. FFFFFF durante el acto homicida.
Con respecto a la prognosis y a la rehabilitación, es el acuerdo general de este equipo que hay una prognosis favorable por las razones siguientes:
IMPRESIÓN DE DIAGNÓSTICO:
Axis I: Trastorno Psicótico Breve, con estímulo (marcado) que causa tensión [Marked Stressor] (DSM IV 298.8)
Trastorno de tensión postraumático (DSM IV 309.81)
Trastorno depresivo no especificado de otro modo (DSM IV 311)
Axis II: Ningún Diagnóstico
Axis III: Ninguno
Axis IV: Estímulos psicosociales que causan tensión [Psychosocial Stressors]:
Otros problemas psicosociales y ambientales -exposición catastrófica a
abuso sexual, y homicidio.
Problemas relacionados con la interacción con el sistema jurídico/crimen-encarcelamiento desde el 7 de mayo de 1986.
Axis V: Valoración global del funcionamiento:
Actual: 65
Antes del encarcelamiento: 35
RECOMENDACIONES:
Este equipo recomienda, por acuerdo general, que BBBBB Vvvvvvv continúe con los esfuerzos actuales de rehabilitación por parte de su familia, de su psiquiatra, y de su consejero espiritual. Es obvio que el paciente se ha beneficiado de estas intervenciones de una manera notable. Es evidente, también, que el paciente continúa requiriendo esta guía, ayuda, y tratamiento para continuar con su rehabilitación.
Presentado con todo respeto por:
Dr. Vvvvvvv A, Psiquiatra
Dr. Jean Lacharcuterie, Psicólogo Clínico
Dr. Pierre Laboulangerie, Diplomado en Psicología Clínica